Всем испытуемым, наряду с рутинным обследованием, проводили исследование гормонального тиреоидного статуса с определением уровней ТТГ, Т3 и Т4 иммуноферментным методом на аппарате Rider-Proplan с помощью набора реагентов «Алькор-био» (Санкт-Петербург), «Хемос» (Москва). За норму принимали значения, указанные в инструкции к тест-системам и составляющие для базального ТТГ 0,23-3,4 мЕд/л, общего Тнмоль/л, общего Т3 - 1,0-2,8 нмоль/л. При тиреотоксикозе отмечалось снижение в сыворотке крови уровня ТТГ, повышение уровня Т3 и тироксина Т4 . У больных находящихся в состоянии гипотиреоза – понижение Т3, Т4, повышение ТТГ по сравнению контрольной группой и нормативами, указанными в инструкции к тест-системам. У больных АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза, значения гормонов не отличались от контроля и лабораторных норм.
Гипертиреоз связан с гемодинамическими изменениями, включая высокое выходное состояние, повышенную частоту сердечных сокращений и сократительную способность сердца, а также снижение периферического сопротивления, которое связано как с прямым кардиостимуляционным действием гормонов щитовидной железы, так и с увеличением периферического потребления кислорода.
Эта статья призвана продемонстрировать, как функция щитовидной железы и другие состояния, влияющие на кровоток, влияют на развитие атеромы. Поток крови в больших сосудах варьируется в зависимости от сердечного выброса. Поток крови в капиллярах зависит от изменений вязкости. Механизмы, влияющие на поток в больших и малых сосудах, могут суммироваться. Отверженные изменения функции щитовидной железы явно влияют на кровоток, но менее выражены в субклиническом гипотиреозе.
У лиц контрольной группы уровни вышеперечисленных гормонов колебались в пределах, соответствующих нормальным показателям для данных методик.
При наборе материалов мы учитывали, что на состояние ультразвуковых показателей гемодинамики того или иного органа, в том числе и щитовидной железы могут оказывать существенное влияние состояние сосудов и внутрисердечная гемодинамика, которые в свою очередь зависят от той или другой сердечно-легочной или иной патологии. Поэтому отбор больных для формирования групп наблюдения проводили только из числа тех пациентов, у которых в результате предварительного клинико-лабораторного и инструментального обследования не было выявлено артериальной гипертензии, клинически проявляющихся форм ИБС, цереброваскулярных заболеваний, хронической легочной патологии, онкологических , гинекологических заболеваний и т. п
Проблема избирательной смертности. Проблема Липидные аномалии могут быть незначительными. Жидкость протекает колоссально. Самый быстрый поток находится в центре и уменьшается в соседних столбцах крови до тех пор, пока не будет достигнута стена сосуда, где наибольшие усилия сдвига. Поток, ближайший к стенке сосуда, может быть практически остановлен. Использование термина «трение» является неадекватным, поскольку оно подразумевает отрицательный процесс, тогда как сдвиговые силы положительны. Это будет рассматриваться далее при гипертонии и сывороточных липопротеинах.
Мы провели 188 исследований щитовидной железы у женщин в возрасте от 18 до 55 лет (в том числе 56 исследований повторно в динамике) .
Все больные были разделены на 3 группы в зависимости от функционального состояния ЩЖ.
В первую группу , в связи с отсутствием достоверных дифференциально-диагностических критериев, мы объединили 42 больных, страдающих манифестным (явным) тиреотоксикозом вследствие ДТЗ и АИТ в стадии преходящего хаситоксикоза. Во вторую включили 30 больных АИТ, находящихся в стадии эутиреоза, в третью – 30 больных АИТ с исходом в гипотиреоз. Обследование пациентов первой и третьей групп проводили до начала соответственно тиреостатической или заместительной терапии. Контрольную группу составили 30 практически здоровых женщин с соответствующим распределением по возрасту, нормальными показателями гормонального тиреоидного статуса и неизменной ультразвуковой структурой щитовидной железы.
Сопротивление течению в небольших сосудах связано с вязкостью крови. Кровь ведет себя как неньютоновская жидкость - связь между разными скоростями сдвига и вязкостью не является линейной. В однородной жидкости существует линейная корреляция между вязкостью и скоростями сдвига, при этом линейные наклоны отличаются по жидкости.
Нарушение кровотока - причина или следствие?
Вирхов считал, что повреждение интимы в артериях сопровождалось инфильтрацией липида в стенку сосуда, что приводило к сужению, нарушению потока и последующему развитию тромбоза. Другими словами, нарушенный поток был исходной причиной атеросклеротического поражения, поскольку мнение, что нарушенный поток является следствием, а не инициатором атерогенеза. Обычно мнение Вирхова принято, но первоначальное нарушение потока может иметь решающее значение и под влиянием функции щитовидной железы.
Для оценки влияния на тиреоидный кровоток тиреостатической и заместительной терапии мы обследовали в динамике через год после начала лечения 32-х пациенток первой группы, получавших по поводу тиреотоксикоза мерказолил и 24-х пациенток третьей группы, получавших по поводу гипотиреоза L-тироксин. Все эти больные на момент обследования находились в состоянии медикаментозного эутиреоза, установленного на основании клинических данных (исчезновение симптомов тиреотоксикоза или гипотиреоза) и показателей гормонального тиреоидного статуса (нормальные уровни ТТГ, Т3, Т4).
Оба взгляда не являются взаимоисключающими. Атерома имеет тенденцию развиваться там, где кровоток относительно медленный. Большая кривизна поперечной грудной аорты относительно свободна от атеромы и увеличивается на внутренней кривизне, где поток вялый. Эффект стазиса также был продемонстрирован передовой атеромой в ложных каналах хронической аортальной диссекции пациентов с нормальной концентрацией холестерина в сыворотке. 24 Поражения в правой коронарной артерии сосредоточены на внутренней стенке кривизны. 23.
Условия с повышенными и пониженными показателями кровотока приведены в таблице 1. Условия с уменьшенным кровотоком имеют тенденцию иметь больше атеромы, тогда как те, у кого повышенный поток, меньше. Условия с увеличением и уменьшением скорости кровотока.
Ультразвуковое исследование щитовидной железы и допплерографию ее артерий и вен проводили на аппарате «Sonoline OMNIA» фирмы «Siemens» (Германия) с использованием линейного датчика 7,5 MHz. Объем вычисляли по формуле J. Brunn и соавт. (1981 г.). Оценивали эхоструктуру щитовидной железы. Согласно избранным критериям отбора, в исследования включали тех, у кого обнаруживали изменения эхоструктуры характерные для ДТЗ и АИТ. Эхогенность и однородность оценивали по бальной шкале согласно критериям, приведенным (1996), и (1998).
Снижение уровня холестерина в сыворотке крови и увеличение кровотока являются обычным делом, гипертиреозом и анемией. Ожирение возникает, когда потребление энергии в виде пищи больше, чем расходы в виде физических упражнений. Одна треть ежедневной энергии, используемой сидячим работником, переходит в мышечную деятельность, но с тяжелой работой или упражнениями, когда три четверти израсходованы. При ожирении расходы могут быть сбалансированы потреблением, но в прошлом должен был быть период, когда дисбаланс привел к увеличению веса.
Ультразвуковые признаки заболеваний щитовидной железы
Большинство пациентов с неинсулинозависимым диабетом и резистентностью к инсулину также страдают ожирением. Диабет приводит к сосудистым осложнениям, которые будут обсуждаться позже. Незатронутое действие инсулина в неинсулинозависимом диабете - это способность превращать углевод в жир. Когда жировые запасы заполняются до максимума, возникают гипергликемия и глюкозурия.
Для оценки общей васкуляризации щитовидной железы проводили исследование в режиме цветного допплеровского картирования. Оценку результатов проводили в соответствии с бальной методикой, описанной, и (1997).
Количественные параметры гемодинамики определяли в четырех щитовидных артериях и венах. В артериях определяли диаметр (D, в том числе суммарный SD), линейные скорости кровотока – пиковую систолическую (Vps) и диастолическую, усредненную по времени максимальную скорость потоков (ТАМХ), индекс резистивности (RI), объемный кровоток (Vvol, в том числе суммарный SVvol), в венах – диаметр, суммарный диаметр и максимальную скорость кровотока (Vmax). Контрольный объем устанавливали по ходу сосуда под углом 45°.
Симптомы и стадии развития болезни
Очень строгие диетические режимы без акцента на упражнения могут быть контрпродуктивными при лечении ожирения. Если у субъекта практически нет калорий, потребляются жировые запасы, что приводит к гиперхолестеринемии, как это наблюдается у некоторых пациентов с нервной анорексией.
Как инсулинозависимый, так и неинсулинзависимый диабет развивают сосудистые осложнения заболевания, но это особенно неинсулинозависимый диабет, связанный с гипертонией и ожирением, который развивает атерому. Повышенная вязкость возникает из-за осмотических изменений с колебаниями сахара в крови и эпизодами обезвоживания. Аутоиммунный тиреоидит часто ассоциируется с сахарным диабетом. 41 Таким образом, кровоток в неинсулинозависимом диабете снижается комбинацией гемодинамических сил, повышенной вязкости и нарушений липидов.
Из приведенных показателей мы впервые использовали для количественной оценки артериальной и венозной гемодинамики в щитовидной железе при ДТЗ и АИТ интегральные показатели суммарного объемного артериального кровотока и суммарного диаметра щитовидных артерий и вен. Интегральные величины получали сложением соответствующих показателей по каждой из артерий и вен:
Болезнь Педжета
В исследовании тридцати девяти испытуемых с болезнью Педжета кости, у 5 были признаки болезни коронарной артерии, и только у этих пяти был низкий или нормальный сердечный выброс, по сравнению с остальными, у которых был высокий сердечный выброс 42. Исследование британского регионального сердца показало, что после коррекции других факторов смертность от сердечно-сосудистых заболеваний была самой высокой на западе Шотландии и самой низкой на юго-востоке Англии. Самая высокая смертность от ишемической болезни сердца - в Глазго и восточной Финляндии, тогда как самая низкая в Европе - на юге Испании и на юге Италии.
S D артерий (вен) = D 1+ D 2+ D 3+ D 4 ,
где D1,D2,D3 и D4 диаметры правой и левой нижних и верхних щитовидных артерий (вен);
S Vvol артерий = V1vol + V2vol + V3vol + V4vol ,
где V1vol, V2vol, V3vol, и V4vol – величины объемного кровотока в правой и левой нижних и верхних щитовидных артериях.
Обработку полученных результатов проводили с применением методов вариационной и корреляционной статистики. В сравниваемых группах определяли средние величины (Х), ошибку средних величин (±m). Оценку достоверности проводили по критерию Стьюдента (t) и по таблице находили значение вероятности (р). Достоверными считали различия при p<0,05. Математическая обработка выполнена на компьютере с использованием программы «Microsoft Excel-2000».
Теплые страны будут связаны с увеличением сердечного выброса в состоянии покоя и большим количеством возможностей для физических упражнений. Граймс и его коллеги 49 отмечают, что смерть от ишемической болезни чаще встречается с увеличением расстояния от экватора. Их самые высокие показатели - с северо-западной Шотландии и северной Скандинавии. Они считают, что риск смертности связан с количеством солнечного света. Более простое объяснение заключается в том, что популяция ближе к экватору более теплая и, вероятно, более активна.
Сезонные вариации ишемической болезни сердца
Более бедные страны, такие как Африка, вполне могут страдать от железодефицитной анемии, вызванной недостаточным потреблением и повышенной потерей крови при заражении червями. Среди многих факторов не упоминалось об кровотоке. 50 Так называемый французский парадокс можно объяснить несколькими способами. Поток крови к коже может варьироваться от практически нуля до 30% от общего объема сердечного выброса. Уменьшение гемодинамического потока в условиях холодной погоды сводится к уменьшению кровотока из-за повышенной вязкости, часто связанной с инфекцией.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Общая васкуляризация. В группе больных с тиреотоксикозом мы отмечали значительное увеличение общей васкуляризации щитовидной железы до 4,86±0,07 балла – наблюдалась картина так называемого «тиреоидного ада». В группе эутиреоидных больных общая васкуляризация составила 2,77±0,35 балла и достоверно не отличалась от контроля. При АИТ в фазу гипотиреоза зарегистрировано достоверное снижение васкуляризации до 1,94±0,31балла в сравнении с контрольной группой.
Баланс пользы и вреда от потребления алкоголя, вина и других алкогольных напитков различается между странами. Очевидный повышенный поток при прямом гемодинамическом воздействии на сердечно-сосудистую систему не упоминается, но имеются сообщения о гемостатических механизмах с уменьшением агрегации тромбоцитов 60 и релаксационном воздействии на микросушилки. 61.
Влияние никотиновой кислоты на липиды крови было не более впечатляющим, чем другие препараты, используемые в то время. Вазодилататорные препараты были использованы для лечения стенокардии в течение многих лет, но снова они оказались эффективными в снижении смертности от сердечной недостаточности. Данные в тексте противоречат показанным в таблице 2, но нет сомнений в том, что обе группы сосудорасширяющих препаратов уменьшают уровень смертности.
Изменение артериального кровотока (таблица 1). У больных с синдромом тиреотоксикоза во всех щитовидных артериях отмечали существенное, практически в три раза по сравнению с контролем, повышение пиковой систолической скорости (Vps). В группе больных АИТ, находящихся в состоянии эутиреоза в сравнении с контролем также наблюдали повышение Vps в верхней левой и обеих нижних щитовидных артериях (в 1,2 раза). При АИТ в стадии гипотиреоза, наоборот, имело место некоторое (в 1,3 раза) снижение Vps в обеих верхних щитовидных артериях. Надо отметить, что увеличение при тиреотоксикозе Vps было более выражено в нижних артериях, а её уменьшение при гипотиреозе – в верхних.
По-видимому, они оказывают влияние на сосудистую сеть, сердце и почки, которые выходят далеко за рамки их довольно небольших эффектов снижения давления. Это говорит о недоразумении, приравнивая кровяное давление кровотоком. Поток зависит исключительно от разницы в давлении на двух концах трубы, а не на каком-либо определенном уровне давления в любом месте вдоль этой трубки. Также важно, чтобы бета-адренергические блокирующие препараты были противопоказаны при сердечной недостаточности, но карведилол обладает вазодилатационным эффектом, который улучшает фракцию выброса левого желудочка и в настоящее время используется для лечения сердечной недостаточности.
Конечная диастолическая скорость кровотока (Ved) при тиреотоксикозе имела аналогичную динамику. При АИТ в фазах эу - и гипотиреоза не отмечали изменений Ved как в сравнении с контролем, так и между собой.
При анализе усредненной по времени максимальной скорости потоков (ТАМХ) мы выявили ее увеличение в четыре раза при тиреотоксикозе во всех щитовидных артериях по сравнению с контролем. При АИТ в фазе эутиреоза и гипотиреоза изменений ТАМХ не было.
Изменения сердечного выброса особенно влияют на кровоток в артериях, в то время как изменения вязкости влияют на течение потока в капиллярах. Эффекты взаимосвязаны, и на них могут влиять изменения функции щитовидной железы. Тема была подробно рассмотрена Кенигом и его коллегами. 67. Липопротеины сыворотки влияют на вязкость крови. Это было впервые показано с клофибратом, влияющим на вязкость крови у пациентов с прерывистой хромотой. Первоначально статины считались только для снижения холестерина липопротеинов низкой плотности, но плейотропные эффекты статинов включают влияние на вязкость и, вероятно, улучшение эндотелиальной дисфункции, которая возникает у пациентов с гиперхолестеринемией.
При тиреотоксикозе отмечали увеличение диаметра всех артерий железы до 1,81-2,41 мм, что в 1,5 раза превышало контроль. При АИТ в стадии эутиреоза также отмечалось увеличение диаметра обеих нижних артерий. Изменения диаметра артерий более выраженными были в нижних щитовидных артериях по сравнению с верхними.
Для более полного представления о динамике артериального русла мы использовали интегральный показатель – суммарный диаметр артерий ΣD, который увеличивался при тиреотоксикозе до 8,22мм (в 1,5 раза по сравнению с контролем.
Лечение узлового зоба
Это особенно заметно при неинсулинозависимом диабете. Пациенты, страдающие стенокардией, получают облегчение от статинов намного раньше, чем можно было ожидать при любой регрессии атероматозных бляшек. Вязкость плазмы и компоненты, связанные с вязкостью плазмы, изучались в группе из 472 здоровых пациентов, упомянутых для гиперлипидемии, у 40 из которых обнаружен первичный гипотиреоз. Результаты показали, что низкий свободный Т4 связан с повышенной вязкостью. Результаты показали, что свободный Т4 может играть физиологическую роль в регуляции гемостатического равновесия у пациентов с гиперлипидемией и что низкие уровни свободного Т4 связаны с гиперкоагуляционным состоянием. 73.
Наиболее полную картину о состоянии кровотока позволяет получить показатель объёмного артериального кровотока (Vvol).
Таблица 1
Основные показатели артериального кровотока в щитовидной железе при её аутоиммунных заболеваниях в зависимости от функционального
состояния
Показатель Повышенный общий уровень холестерина связан с повышенным риском развития атеромы. Энергия, создаваемая продуктом скорости и веса, увеличит силу центрального столбчатого потока и будет влиять на скорость, даже прилегающую к стенке сосуда. Простая аналогия - это эффект пули на пыльную внутреннюю стенку пневматического ствола. Высокоплотная свинцовая таблетка очистит ствол пыли; гранулы с низкой плотностью будут рассеиваться и частично прилипать к стене. Гипотиреоз является все более распространенным заболеванием, которое характеризуется снижением функции щитовидной железы. Это чаще встречается у женщин и имеет очень длинный список симптомов. К ним относятся удержание жидкости, головокружение, усталость, головные боли, проблемы с памятью, невозможность похудеть, проблемы с менструальным циклом и симптомы кожи, такие как зуд. Кроме того, могут присутствовать проблемы с пищеварением, непереносимость пищи, раздражительность и низкая мотивация. Но, гипотиреоз также проявляет много также, что может связывать это общее состояние с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, по словам доктора Каслоу. | Группы |
|||||
Контроль (n=30) |
ДТЗ и АИТ тиреотоксикоз (n =42) |
эутиреоз (n=30) |
гипотиреоз (n=30) |
|||
Верхние щитовидные артерии |
(см / сек) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p<0,0 5 p3-1<0,01 |
||
|
(см/сек ) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 |
|||
|
(см/сек) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 |
|||
|
(мл/мин) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 |
|||
левая |
(см / сек) |
p<0,01 |
p<0,05 p2-1<0,0 1 |
p<0,05 p3-1<0,01 p3-2<0,01 |
||
|
(см/сек) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 |
|||
|
(см/сек) |
p<0,01 |
p2-1<0,0 2 |
p3-1<0,01 p3-2<0,0 5 |
|||
|
(мл/мин) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 |
Нижние щитовидные артерии | правая |
(см / сек) |
p<0,01 |
p<0,05 p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 |
|
|
(см/сек) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 |
|||
|
(см/сек) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p3-1<0 , 01 |
|||
|
(мл/мин) |
p<0,01 |
p<0,01 p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 p3-2<0,01 |
|||
левая |
(см / сек) |
p<0,01 |
p<0,0 1 p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 p3-2<0,0 2 |
||
|
(см / сек) |
p<0 , 01 |
p2-1<0 , 01 |
p3-1<0 , 01 |
|||
TAM Х (см/сек) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 |
|||
|
(мл/мин) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p3-1<0,01 |
|||
Суммарный диаметр (мм) |
р <0,01 |
p<0,0 1 p2-1<0,01 |
p<0,0 2 p3-1<0,01 |
|||
Суммарный объмный кровоток (мл/мин) |
p<0,01 |
p2-1<0,01 |
p<0,0 5 p3-1<0,01 p3-2<0,01 |
shortcodes">
2
Одно из важных обследований щитовидной железы — УЗИ. Однако оно не позволяет поставить диагноз, а лишь помогает выявить возможные проблемы и дает повод для дальнейших обследований. К примеру, если на УЗИ выявлено, что уменьшен или увеличен кровоток в щитовидной железе, то стоит сделать анализы на гормоны, потому что это косвенное свидетельство неблагополучия.
Исследование кровотока щитовидной железы
Оценка кровоснабжения железы — очень важная часть диагностических процедур. Еще до недавнего времени оценка кровотока была возможна только с помощью ангиографии. Сегодня это делается с помощью усовершенствованного аппарата УЗИ, который использует эффект Допплера. Этот эффект основан на отражении ультразвука от движущихся объектов, например, от клеток крови. Кровяные клетки постоянно в состоянии движения, поэтому отражают ультразвук определенным образом, который отличается от неподвижных тканей. При допплеровском УЗИ легко определить степень кровоснабжения и скорость кровотока.
Как правило, усиление кровотока в том или ином органе происходит при каких-то патологических процессах в нем. Это обеспечивает повышенное кровоснабжение, таким образом организм пытается справиться с проблемой или питает орган, который усиленно работает.
Когда усиливается кровоток в щитовидной железе?
Если при обследовании выявлен повышенный кровоток в щитовидной железе, то это может свидетельствовать о разных состояниях и проблемах. Он может быть неоднородным. Увеличение скорости течения крови может регистрироваться на отдельных участках, на краях узлов, в тканях новообразований или равномерно по одной или обеим долям щитовидной железы.
Усиление кровотока в щитовидной железе может свидетельствовать о разных проблемах, которые связаны чаще всего с усилением ее работы, то есть с повышенным выделением тиреотропных гормонов.
Возможные причины:
- Гиперфункция щитовидной железы,
- Новообразования в железе.
Резкое усиление кровотока в ткани всей щитовидной железы обозначается словосочетаниями «щитовидный ад» или «пожар в щитовидной железе». Вся ткань получает больше крови, чем обычно, и это дает ей возможность усиленно работать, то есть вырабатывать больше гормонов. Чаще всего это происходит при диффузном токсическом зобе, хотя иногда возможно и при аутоиммунном тиреоидите.
Усиление кровоснабжения отдельных участков свидетельствует о наличии новообразований:
- доброкачественных (коллоидных) узлов,
- злокачественных узлов,
- автономно функционирующих узлов.
Коллоидные узловые образования обычно не опасны, если не имеют больших размеров и не давят на жизненно важные органы. При таких узлах усиленный кровоток регистрируется только по краю новообразования, то есть в области его ободка. Это свидетельствует о наличии капсулы. в которой располагается узел.
Если обнаруживается узел, и повышенный кровоток выявляется у него внутри, то это может говорить об отсутствии капсулы. Чаще всего это тревожный симптом, так как такое строение обычно имеют злокачественные новообразования.
Усиление кровотока и в центре узла, и на его периферии характерно для узлов, которые активно выделяют гормоны. Их называют активно функционирующими узлами.
Что происходит в организме?
При изменениях в тканях щитовидной железы возможны три варианта развития событий:
- нормальное функционирование органа без изменения гормонального фона,
- усиление функций и увеличение продуцируемых гормонов,
- ослабление функций и уменьшение продукции гормонов.
В первом случае, если новообразование не злокачественное, чаще всего нет опасности, и лечение может не потребоваться. При усилении работы железы человек становится раздражительным, чувствует себя плохо, развиваются симптомы тиреотоксикоза:
При гипотиреозе (уменьшении продукции гормонов) человек становится вялым, апатичным, появляются следующие симптомы:
- сонливость,
- ухудшение мыслительной деятельности,
- зябкость,
- отечность, сухость кожи и волос,
- прибавка в весе.
Напомним, что результаты УЗИ лишь предполагают наличие возможной проблемы. Для постановки диагноза необходимы дополнительные обследования, в особенности анализ на ТТГ (тиреотропный гормон). Он даст представление о функционировании щитовидной железы.
