В любой компании бывают ситуации, когда всё идет наперекосяк. В таких случаях полезно выяснить причины, дабы не допустить повторения. Интернет компания Buffer делится своим алгоритмом коллективного анализа и принятия решений. Вот что пишет по этому поводу сотрудник компании Courtney Seiter.
В нашей компании мы часто в подобных обстоятельствах применяем простой и эффективный алгоритм. Задаем пять раз вопрос «Почему?», чтобы докопаться до корней проблемы. Позвольте продемонстрировать, как это у нас работает. И как это можете применить вы.
Сам метод зародился в японской компании Toyota Motor Corporation еще в пятидесятые годы прошлого века как ключевая часть процесса решения проблем. О нем упоминает в своей книге архитектор производственной системы ToyotaTaiichi Ohno. Да и до Toyota этот метод был популярен среди инженеров, занимающихся совершенствованием бизнес-процессов по концепции LEAN. Главное при последовательном пятикратном использовании одного и того же вопроса- это не иметь предварительных гипотез. Смотреть на мир «широко открытыми глазами».
Вот пример из японской практики:
Почему этот робот сломался?
Цепь оказалась перегруженной, что привело к разрушению на сгибе.
Почему цепь оказалась перегруженной?
Была неправильно нанесена смазка на опоры и цепь начала буксовать.
Почему была неправильно нанесена смазка?
Смазочный насос не циркулировал должным образом и не подавал достаточного количества масла.
Почему же не циркулировал насос?
Металлическая стружка засорила подачу насоса.
И вот почему металлическая стружка засорила подачу насоса?
Потому что отсутствовал соответствующий фильтр на этом насосе.
Мы у себя опробовали эту цепочку вопросов как в обсуждениях инженерных задач, так и при анализе управленческих вызовов и неожиданностей. Важно подчеркнуть, что целью аналитического «погружения» не является срочно сформировать обвинения в чей-либо адрес. Целью является помочь команде определить и совершить последовательные небольшие шаги для профилактики возникновения повторных инцидентов. Логика организации группового анализа довольно проста и содержит в свою очередь пять этапов.
Первый шаг. Пригласить к обсуждению всех, кто может быть причастен к конкретной ситуации. При удаленном общении в компании используют инструмент Google Hangout
Второй шаг. Назначить Мастера процесса. Именно он будет формулировать и задавать вопросы, назначать ответственных за поиск соответствующих ответов. При этом особой квалификации для такого Мастера в Buffer не требуют.
Третий шаг. Пять раз задать вопрос «Почему?». Цепочка начнет разворачиваться в верном направлении, если первым же вопросом обрисовать область обсуждения, адекватную происшествию и/или вызову. Когда первоначальных гипотез много, может помочь составление карты взаимосвязей. В любом случае маршрут аналитического «путешествия» привязан к отправной точке, то есть, к первому «Почему?» и ответу на него.
Четвертый шаг. Назначить ответственных лиц за решение. Обычно после пяти пар вопросов и ответов возникает пять действий по устранению проблем. Каждое из них требует своего исполнителя, а все вместе- проектного управления.
Пятый шаг. Оповещение всей команды о принятых решениях. Желательно информировать вовлеченных коллег как можно более простым и понятным языком. Обычно в Buffer это делает один из присутствующих на совещании.
Вот как, например, один из партнеров компании Buffer попытался докопаться до причин неудовлетворенности своего клиента после неудачно проведенного разговора с ним.
Почему мой разговор с клиентом оказался таким напряженным?
Клиент был расстроен. Я же сознательно использовал формальный и серьезный тон разговора с ним. Предполагаю, что выбранная мною манера общения лишь «подлила масла в огонь».
Почему я выбрал именно такую манеру общения с клиентом?
Раньше я где-то читал, что если кто-то переживает плохие события, то эти переживания клиента можно только усугубить, если показать, что его проблема не является важной.
Почему наш разговор еще больше расстроил клиента?
Потому что я упустил шанс показать, что я на его стороне и разделяю озабоченность: не общался с ним на человеческом языке, а выбрал язык технического специалиста.
Почему эта манера оказалась неэффективной?
Стараясь выглядеть профессионально и беспристрастно, я «перегнул палку» и клиент воспринял мое отношение к нему как отстраненное и безразличное.
Почему я упустил шанс наладить отношения с клиентом?
Потому что я излишним образом сфокусировался на решении проблемы и пренебрег развитием человеческих отношений с собеседником.
Компания Bufferкроме кроме оказания услуг по развитию карьеры и бизнеса также помогает своим клиентам разобраться с личной мотивацией. И здесь, в коучинговом процессе, метод «почемучек» также неплохо себя зарекомендовал.
Вот еще пример построения алгоритма во время коучинговой беседы.
Цель: я хочу иметь собственный бизнес
Почему?
Это позволит мне лучше контролировать, каким образом я расходую свое время.
Почему это важно?
Я смог обрести большую гибкость действий в своей жизни.
Почему это необходимо?
Я смогу работать дома
Почему это важно?
Я смогу больше времени проводить со своими детьми.
Почему это важно?
Поддержка членов моей семи является самым важным приоритетом в моей жизни.
Задумайтесь и вы над тем, какую сферу профессиональной или личной жизни вы можете прямо сейчас подвергнуть углубленному анализу, используя метод пяти последовательных вопросов «Почему?»
Апр 12, 2015 Gansvind Igor
Метод Пяти «Почему?» едва ли не самый простой среди многообразия идей, рожденных Toyota. Но при этом невероятно сильный. И к тому же весьма известный.
В настоящее время техника определения первопричины какой-либо проблемы пятикратным вопросом «Почему» используется в концепциях бережливого производства, кайдзен, 6 сигма и других. Более того, область применения этого потрясающе эффективного инструмента давно расширилась за пределы производства — в свойственной детям манере в процессе анализа проблем докапываются до их истинных причин в различных областях человеческой деятельности.
И это не удивительно. Во-первых, метод легок и универсален, тысячу раз описан в литературе и интернете; во-вторых, как и любая другая идея из разряда «здравого смысла» — в голову приходит вне зависимости от знаний истории производственного менеджмента.
И он потрясающе экономит время — для анализа достаточно и 10 минут.
Тайити Оно, описывая созданную им систему, говорит об этом методе как о научной основе Производственной системы Тойоты. При этом он отсылает нас к Сакити Тойода, которого называет автором правила. Предполагается, что идея метода была сформулирована им в 30-ых годах ХХ века.
Справедливости ради, нужно отметить, что вопрос «Почему?» при поиске первопричин и их возникновения начали использовать философы IV-III веков до н. э., а автором причинно-следственной концепции, применяемой для любого доказательства в логике, считают Сократа. Но в вопросах повышения производительности труда и сокращения издержек этот метод впервые стали применять в семье Тойота.
Таким образом, Пять «Почему?» — это эффективный инструмент как индивидуального, так и коллективного изучения причинно-следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы, определения причинных факторов и выявления глубинных, коренных причин. Метод используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для ее решения недостаточно ресурсов для детального исследования и статистического анализа.
При этом важно не найти виноватого, как принято в традиционном менеджменте, когда у каждой проблемы есть лицо и имя, а выявить именно системную причину. «Нет обвинений, нет наказаний» — как мы знаем — одно из ключевых отличий системы мышления Тойоты от традиционной управленческой парадигмы.
Решение даже всех промежуточных проблем, без внимания к первопричине, рано или поздно приведет к повторным сбоям. А наказание «виновных» не только навсегда закроет возможность их участия в поиске истинных факторов, но и спровоцирует их стремление скрывать любые несоответствия.
Почему именно Пять «Почему?». Число 5 выбрано, скорее всего, эмпирически, но есть, наверно, и доля некой сакральности, так сложилось, что пятерка обозначает завершенность. Пяти вопросов, как правило, достаточно для выявления источника проблемы. Но, несмотря на название, для поиска причин каждого конкретного несоответствия может потребоваться как меньшее, так и большее количество вопросов.
Так как при ответе на поставленный вопрос возможно возникновение нескольких вариантов, метод «5 почему» не исключает выстраивания «дерева» причин. Поэтому подход схож с методом причинно-следственных диаграмм и диаграмм Исикавы («Рыбья кость») . Вполне допустимо, что некоторые причины в процессе анализа окажутся общими для сразу нескольких веток.
Завершать анализ Пять «Почему?» следует одним ответом на вопрос «Как» по каждой из обнаруженных коренных причин полученного дерева или диаграммы. Ну и, конечно, полученные ответы должны вылиться в реализацию решений.
Для того, чтобы вы имели более полное представление о методе 5 «почему?», я хотел бы использовать выдержки из первоисточника, и процитировать архитектора производственной системы компании Toyota Тайити Оно:
Пятикратное «Почему?»
Приходилось ли вам, столкнувшись с какой-либо проблемой, остановиться и пять раз подряд задать себе вопрос: «Почему это случилось?» Сомневаюсь. Давайте попробуем сделать это вместе. Представьте, например, что у вас перестал работать автомобиль:
1. Почему
автомобиль остановился?
Потому что была перегрузка, и полетел предохранитель.
2. Почему
была перегрузка?
Потому что подшипник был плохо смазан.
3. Почему
подшипник был плохо смазан?
Потому что насос, подающий смазку, плохо работал.
4. Почему
он плохо работал?
Потому что поршень износился и разболтался.
5. Почему
поршень износился?
Потому что не поставили фильтр, и в поршень попала металлическая стружка.
Или
1.Я постоянно опаздываю. Почему
?
2. Потому что мне постоянно не хватает времени. Почему ?
3. Потому что я долго собираюсь. Почему ?
4. Потому что я хочу выглядеть хорошо. Почему ?
5. Потому что я хочу производить впечатление на окружающих. Почему ?
Потому что я замуж хочу:).
Пятикратное повторение вопроса «Почему?» поможет вам разобраться в первопричине проблемы и решить ее. Если вы не пройдете через весь цикл вопросов, то, возможно, решите, что достаточно просто заменить предохранитель или поршень насоса. Тогда буквально через несколько месяцев та же проблема с автомобилем возникнет снова.
Собственно говоря, производственная система Тойоты строится на использовании и развитии именно этого научного подхода. Пять раз задав один и тот же вопрос «Почему?» и каждый раз ответив на него, мы можем добраться до сути проблемы, которая часто прячется за более очевидными, лежащими на поверхности причинами.
Еще можно применить "метод 5" для расслабления
Большинство источников твердят об универсальности метода “5почему?” и приводят элегантнейшие примеры его использования. Связь между шаттлом и частью спины лошади тому пример. Меньшинство же сетует, что метод “5почему?” подходит лишь для анализа простых проблем, причины которых известны нам или дяде Васе-слесарю. Т.е. достаточно выйти в гембу и спросить “почему?” 5 раз. Форумы и блоги пестрят частными случаями и мнениями, являющимися лишь отражением опыта их авторов.
Этим мнениям уделяется так много времени и внимания, что о главном никто и не вспоминает. А как же практические задачи, которые поставлены перед исследователем, который применяет эту методику? Как же рекомендации и ноу-хау? Вот и получается, что нам доступны два пласта знаний: один из категории “общее” (нижний уровень), второй – из категории “философия” (высший уровень). Похоже на гамбургер без котлеты.
А где же котлета? Смею заверить, что в этой статье мы ее поджарим.
Почему же не получается “5почему?”
1. Отвечая на вопросы, вы угадываете ответ, а не используете данные
Не смотря на простоту метода “5почему?”, он совершенно не располагает к угадыванию. После книжных примеров создается представление, что “5почему?” похоже на интервью “вопрос-ответ”. Но каково же ваше разочарование, когда ни в первый, ни во второй, ни в какой-либо из последующих раз не удается найти первопричину! Если, отвечая на вопрос, вы не приводите доводы, то метод превращается из поиска первопричины в поиск лучшего ответа. Вы словно играете в лото, при этом совершенно не принимая во внимание, что шансы выиграть ничтожно малы.
Совет: используйте данные, чтобы подтвердить ответ. Используйте логические доводы, тесты гипотез, диаграммы, исключайте остальные возможности... делайте все что угодно, чтобы обосновать ваш ответ. Вы, вероятно, подумали, что метод вдруг из простого превратился в мегасложный статистический тест? Да нет же! Метод остался столь же простым. Просто вы перестали надеяться, что угадаете, и приняли во внимание, что даже для простого анализа нужны данные.
2. Вы полагаетесь метод, как на волшебную палочку
Удивительно, насколько прост метод “5почему?”. Настолько прост, что в любой книге на его пояснение отводится максимум полстраницы. На то, чтобы прочесть и понять столь небольшой пласт информации, много времени и сил не нужно. И сколько же людей, поняв все вкратце, всерьез принимает метод за волшебную палочку, опрометчиво полагаясь, что этого вооружения достаточно для одоления любой проблемы. Если вам вовремя не пояснили, что об объекте анализа нужно хоть что-то знать перед применением метода, то вы, вероятно, были в их числе?
Совет : хоть метод “5почему?” и универсален, это не исключает препятствия в его применении. Лучше всего, когда команда специалистов владеет методикой анализа и сама может применить ее. Но если уж так получилось, что вы, будучи неспециалистом в каком-либо процессе или технологии, ищете возможности улучшить его – найти и устранить первопричину, – потрудитесь обучить команду или узнать что-либо об объекте анализа. А лучше и то, и другое.
3. Вы закидываете камни в “чужой огород”
Очень часто ответ на один из вопросов “5почему?”, уводит вас в область, в которой у вас нет экспертизы. Например, конструкцию продукта или особенности требований заказчика… Например, многие производственные предприятия считают, что корень всех бед в конструкции продукта, оборудования или чем-то еще, от них независящем. В итоге “5почему?” останавливается и начинает буксовать уже в районе 2-3-го вопроса.
Любой ответ следует обязательно подтвердить данными. Об этом написано выше – в п.1. Если вы считаете, что конструкция непригодна для производства, то на основании каких данных? Ввиду того, что сотрудники производственной площадки редко обладают доскональным пониманием того, как проектируется продукт, подтвердить, что конструкция не пригодна для производства, крайне тяжело. Это совершенно не исключает такой возможности, однако накладывает то ограничение, что вам вначале потребуется исключить процесс из списка подозреваемых.
Совет: в поисках первопричины держитесь до последнего в рамках тех процессов, которыми вы управляете. Кроме того, что возможную первопричину вам будет легче подтвердить и устранить, подумайте о следующем: какой конструктор преследует цель создать плохой продукт? Или какой производитель преследует цель создать плохое оборудование?
4. Вы задаете вопрос так, чтобы иметь возможность ответить на него, или даете такой ответ, решение к которому можете внедрить
Ну да. Бывает. Со всеми, причем. И не следует это отрицать. Лучше признайте, что всем людям свойственно “срезать углы” и еще раз перечитайте п.1. Только используя данные, вы можете исключить эту проблему.
Совет: кроме использования данных, перепроверьте себя на каждом вопросе. Если вы считаете, что нашли первопричину, то ответьте на вопрос: действительно ли устранение этой первопричины устранит проблему в целом?
5. Вы используете “5почему?” для отчета, а не анализа
Не самая большая проблема, скажу я вам, но “5почему?” – это все же метод поиска первопричины. Если вы не согласны с определением “5почему?” как метода, то примите его как каркас. Разумеется, этот каркас может служить и в отчетности, однако использовать каркас исключительно для отчетности тяжелее, чем кажется. Поверьте, проверял)))
Совет: обучайте сотрудников методу “5почему?”, заставляйте использовать для поиска первопричин, требуйте структурного подхода (анализ перед принятием решения), придирайтесь к недостаткам. Только через обучение и практическое применение вы сможете добиться того, что анализ будут выполнять перед внедрением изменений, а следовательно, “5почему?” будет применен именно для поиска первопричины, а не после всех изменений для того, чтобы украсит отчет.
А стоит ли использовать модифицированные методики? Помогут ли они справиться с вышеупомянутыми проблемами?
Часто доводится сталкиваться с тем, что метод “5почему?” пытаются улучшить. Кто-то стремится разветвить анализ, давая несколько ответов на один вопрос, кто-то добавляет различные визуализации, подразделы и направления и т.д. Стоит ли полагаться на “гибридные” методики?
Если это поможет вам найти первопричину, то ответ положительный. Если вы, при всех прелестях, не используете данные для ответов, угадываете ответы, полагаетесь на шестое чувство... то как бы хорошо не была модифицирована методика, цели не достигнуть. Описанные выше пункты универсальны и касаются метода, а не способа его реализации или визуализации.
Вместо выводов
Если вы посмотрите на 5 пунктов выше, то все они могут быть объединены всего в 2: недостаток знаний и недостаток практики применения. Поэтому старайтесь узнать процесс, в котором копаетесь, и практикуйте метод “5почему?”. Лишь так можно научиться его применять и лишь так можно выбрать тот способ визуализации, который поможет вам в поиске первопричин.
5 почему является методом решения проблем, использующим изучение причинно следственных связей, лежащих в основе той или иной проблемы. Основная цель методики состоит в определении коренной причины дефекта или проблемы. Данный инструмент используется, когда истинная причина проблемы не ясна и для решения поставленной задачи ресурсы на детальное исследование отсутствуют. Это один из самых простых способов расследования без привлечения статистического анализа. Также известный как дерево причин, причинно следственная диаграмма, диаграмма Исикавы или why -why analysis , данный метод является простой формой поиска коренной причины. Последовательно задавая вопрос Почему, выстроите дерево причин, которое ведет к первопричине. Очень часто очевидная причина проблемы ведет к следующему вопросу. Другими словами, это структурированный мозговой штурм. Хотя данная техника называется анализом 5 Почему , вы можете обнаружить, что вам необходимо задать меньше или больше пяти вопросов, прежде чем найдете вопрос, связанный с проблемой.
История возникновения метода 5 Почему
Изначально, методика была разработана компанией Сакичи Тойода и использовалась в Toyota Motor Corporation в процессе эволюции своих производственных методик. Это важная часть тренинга решения проблем, поставляемая в рамках TPS (Toyota Production System). Тайити Оно, создатель Производственной системы Тойоты, описал методику пяти почему , как «основу научного подхода Тойоты … повторяя пять раз почему, характер проблемы, а также ее решение становится ясным». Инструмент нашел широкое применение за пределами Тойота, и в настоящее время используется в Кайдзен, бережливом производстве (LEAN) и Six Sigma.
Как проводить 5 Почему анализ?
Наиболее эффективный 5 Почему анализ получается, если он организован в виде групповой дискуссии и вся входящая информация фиксируется на флипчарте или Excel файле.
- Начните с определения проблемы, которую вы хотите решить. Далее задайте вопрос: «Почему это происходит?» и ниже по пунктам запишите причины возникновения данной проблемы.
- Повторите процесс для каждого из ответов на первый вопрос.
- Сделайте то же самое для ответов на второй «Почему», продолжайте, пока не зададите вопрос 5 раз.
- В большинстве случаев пятый ответ «Почему» является коренной причиной. Теперь вы можете начать определять план действий для первопричины проблемы.
Эффективный 5 Почему анализ?
Экспертный опрос – вовлекайте правильных людей, знакомых с процессом и проблемой, чтобы они могли ответить, почему что-то произошло. Также полезно иметь участника со свежим взглядом – часто, они задают вопросы, которые помогают извлекать реальные причины возникновения проблем.
Избегайте обвинения – ищите системное решение проблемы. Обвинение индивидуума заканчивается лишь тем, что человек чувствует себя виновным. Если кто-то не повернул клапан, задайте вопрос: «Что может помочь человеку, повернуть клапан?». Может быть, корректировка процедуры или маркировка клапана?
Будьте креативными – что может решить проблему? Позвольте людям провести мозговой штурм и определить потенциальные действия по решению проблемы. Дальше выберите действия, которые дадут максимальный эффект.
Примеры методики 5 Почему
Пример анализа 5 почему №1
Пример анализа 5 почему №2
Мастер анализа 5 Почему
Так как реальное дерево решений в большинстве случаев имеет ветвистую структуру, бывает довольно сложно организовать данный анализ на листе Excel и, тем более, разобраться, какие причины явились ответом на тот ли иной вопрос. Поэтому на базе приложения Excel был разработан мастер анализа 5 Почему , который помогает структурировать причинно-следственные связи и наглядно отобразить последовательность выявления коренных причин с последующим планом действий. На примерах выше, вы можете увидеть результат работы мастера. Он помогает упростить процесс решения проблемы, стандартизовать работу и наглядно отобразить причинно-следственную диаграмму.
Мастер 5 Почему имеет возможность:
- неограниченного расширения причин, как вниз, так и вправо;
- добавлять план действий к каждой коренной причине с ответственными и сроками
- устанавливать приоритеты для каждого действия
- отображать подсказку, для тех, кто только начал работать с мастером
- переключать язык с русского на английский
- встроенное средство управления элементами визуализации
- и многое другое…
Мастер представляет из себя Excel файл и работает на любом компьютере с установленным пакетом Microsoft Office. Стоимость мастера Анализа 5 Почему 1000 руб. По всем вопросам обращайтесь
