Амбулаторная карта образец. Программа для ведения электронной медицинской карты

Уже в ближайшее время значительно облегчить труд персонала поликлиник может электронная медицинская карта амбулаторного пациента. Постепенно будет осуществлен отказ от бумажных вариантов карт.

Что представляет собой медицинская карта такого формата?

ЭМК является перспективным направлением в развитии амбулаторной медицинской помощи. Обилие бумажных карт с их существенными недостатками заставляет страдать не только пациентов, но и всех сотрудников поликлиник. ЭМК была разработана для большего удобства первых и облегчения профессиональной деятельности вторых. Помимо этого, она позволяет значительно упростить деятельность организационно-методического и статистического отделов любого лечебного учреждения.

Самое главное, что в электронную медицинскую карту можно включить абсолютно такую же информацию, как и в ее бумажный аналог.

Принцип работы ЭМК

В последнее время все учреждения лечебно-профилактической сферы стремятся к максимальной компьютеризации. С этой же целью была разработана удобная в применении ЭМК, использование которой значительно упрощает работу персонала медицинских учреждений и жизнь пациентов.

ЭМК устроена довольно просто. Содержится она в электронной картотеке, которая является частью специальной программы по автоматизации рабочего места определенного медицинского специалиста. Для получения доступа к какой-то конкретной карте доктор или медицинская сестра должны просто набрать ФИО пациента в соответствующей строке поиска. Если программа содержит несколько записей о пациентах с одинаковыми данными, то врач ориентируется по году рождения или адресу проживания человека. Если карта уже заполнялась, то в ней будет содержаться довольно большое количество информации, которая относится к конкретному пациенту. Кроме этого карта позволяет медицинскому работнику отслеживать динамику посещения пациентом какого-либо специалиста. Конечно же, данный носитель информации позволяет без труда ознакомиться с каждым диагнозом, который когда-либо был поставлен пациенту. Сейчас, в век компьютеризации, это очень актуально.

Следует отметить, что современная ЭМК амбулаторного больного не несла бы в себе большого смысла, если бы не была включена в состав специализированной программы, объединяющей компьютеры всех специалистов, которые работают в медицинских учреждениях. То есть, с дневником, заполненным врачом-хирургом, имеют возможность ознакомиться и другие специалисты, например, гинеколог или терапевт, в том числе, работающие в другой поликлинике. Данные при этом предоставляются в режиме реального времени. Таким образом, программа представляет собой единую медицинскую базу.

Для чего создана электронная медицинская карта?

Цель создания ЭМК

Необходимой ЭМК стала в силу общей компьютеризации современного общества. Следует отметить, что идея создания подобной системы возникла довольно давно. Специалистам давно надоело работать с большим объемом бумажных документов, имеющих огромное количество недостатков. Кроме того, единая ЭМК значительно упрощает деятельность медицинских стационаров, которые получили возможность запрашивать информацию, касающуюся пациента, поступающего на лечение, в цифровом формате. Такая возможность существенно упрощает деятельность - докторам не приходится выяснять, чем болел их пациент в течение всей своей жизни. Чем так хороша электронная медицинская карта?

Преимущества ЭМК перед бумажной картой

Стоит отметить, что ЭМК действительно обладает огромным количеством преимуществ. Во-первых, такая карта никогда не потеряется, пациент не сможет забрать ее домой. Таким образом, информация всегда находится непосредственно в поликлинике.

Следующее преимущество электронной карты - отсутствует необходимость ее поиска, последующей передачи регистратурой определенному специалисту. Все данные всегда находятся в доступе у врача на компьютере.

Еще одним несомненным достоинством ЭМК является то, что отпадает необходимость постоянного подклеивания в нее дополнительных листов, консультативных заключений, результатов исследований и анализов. Вся подобная информация вносится в определенные графы программы, выдающей необходимую информацию по первому запросу доктора.

Ознакомиться с содержимым электронной карты стационарного больного могут несколько специалистов поликлиники одновременно. При этом возможно не только одновременное чтение карты, но и ее заполнение. Такая особенность позволяет значительно оптимизировать деятельность персонала медицинского учреждения.

Недостатки ЭМК

Как и любое другое современное изобретение, электронная карта обладает не только преимуществами, но и, к сожалению, недостатками. Наиболее значимым минусом является то, что при вероятном отключении электроэнергии карта становится полностью недоступной. Такая негативная особенность может значительно повлиять на лечение пациента в экстренных ситуациях.

Следующим недостатком, который следует отметить, является возможность кражи ценной информации компьютерными мошенниками. Кроме того, электронная карта стационарного больного может быть уничтожена частично или полностью, если пострадает главный компьютер, который хранит основную базу данных.

Еще один заметный недостаток документации такого вида - требуется обязательное обучение персонала правильное работе с программой. Конечно, молодые медицинские сестры и врачи обучаются довольно быстро, иногда даже без посторонней помощи. Но сотрудники более старшего возраста зачастую испытывают значительные затруднения при освоении разнообразных нововведений, особенно тех, которые касаются работы с компьютерной техникой.

Проблемы, возникающие при всеобщем введении электронной медицинской карты

Помимо проблемы обучения персонала, имеются еще некоторые затруднения. В первую очередь, речь идет о необходимости оснащения компьютерами рабочих мест всех врачей и большей части медицинских сестер. С этой целью руководству медицинского учреждения приходится тратить значительные суммы денежных средств. Однако, данная проблема постепенно решается, пусть и не с такой скоростью, как хотелось бы.

Намного большую проблему представляет собой перенос всей необходимой информации с бумажных носителей в информационную базу после того, как она станет обязательной к использованию. Люди привыкли, что медицинская карта на руках. Еще до конца непонятно, кто будет выполнять столь большой объем работы. Довольно часто доктор не располагает временем даже для заполнения электронной карты, не говоря уже о том, чтобы оцифровывать уже имеющиеся данные. Если рассматривать сотрудников регистратуры и медицинских сестер, то они для полноценного переноса специфических данных не обладают соответствующими знаниями. Верным будет и предположение, что дополнительных сотрудников нанимать никто не станет.

Вероятно, данная проблема будет решаться следующим образом: в течение первых нескольких лет после обязательного введения формы медицинской карты будет осуществляться параллельное ведение как электронной карты, так и бумажной. Однако и такой подход способен принести массу неудобств врачам и медсестрам. Таким образом, до создания и введения ЭМК необходимо найти эффективное решение данной проблемы.

Перспектива развития ЭМК

Электронную карту создают с целью последующего полного оптимизирования деятельности лечебно-профилактических учреждений. Предполагается, что в перспективе система получит серьезное развитие и отпадет надобность в обычной регистратуре. На ее место придет электронная регистратура.

Это позволит высвободить значительные трудовые ресурсы и увеличить количество доврачебных кабинетов. Стоит отметить, что преимущества от их внедрения уже ощутили не только пациенты и медицинские работники, но и администрация.

Существует еще некоторое перспективное направление, предполагающее развитие электронной медицинской карты. Создание всеобщей единой ЭМК позволит получать данные от специалистов, работающих не только в одном медицинском учреждении, но также во всех лечебных центрах страны. В перспективе предполагается создание общей базы данных, объединяющей в сеть все учреждения медицинской сферы по стране. Результатом будет то, что данные о пациенте никогда не потеряются, а медицинский специалист, впервые увидевший человека у себя на приеме и находящийся за несколько тысяч километров от лечащего врача, будет способен получить полноценную информацию об анамнезе больного всего за несколько минут. Такая система, кроме того, позволяет исключать разнообразные махинации с некоторыми медицинскими документами.

Электронная регистратура может быть очень удобной.

Защита от выхода из строя техники

На самом деле, наиболее серьезной проблемой остается вероятность выхода из строя техники, то есть, компьютера, на котором будет располагаться единая база данных, содержащая полную электронную картотеку определенного медицинского учреждения. Довольно хорошим решением является периодическое резервное копирование общей базы данных и последующее размещение копий на отдельных компьютерах. Таким образом, при поломке одного компьютера и невозможности его восстановления, может быть запущена другая машина, хранящая копию. Подобная методика позволит избежать серьезных затруднений при работе медицинского персонала с электронной картотекой.

Еще одно подходящее решение - размещение резервных копий баз данных в облачных хранилищах. Однако такая методика имеет значительный недостаток - к информации, находящейся в онлайн-хранилище, будет легче получить доступ различным интернет-мошенникам.

В чем заключается преимущество для пациента?

Создание электронной медицинской карты пациента предполагает получение им значительной выгоды. Во-первых, каждый больной сможет быть уверенным в том, что из его медицинской карты не пропадет ни одно заключение или результат исследования. Помимо этого, пациенту при посещении медицинского учреждения не придется стоять в очереди в ожидании, пока сотрудник регистратуры найдет его карту и передаст ее врачу. Все будет значительно проще уже в ближайшем будущем. Пациенту потребуется лишь записаться на прием к специалисту. При посещении поликлиники останется предъявить карту медицинского страхования, а затем можно сразу направляться к врачу, консультация которого ему требуется.

Чем еще интересна персональная электронная медицинская карта пациента?

Следующее преимущество, которое получает пациент, - это конфиденциальность. Информация о приеме доктора, поставленный диагноз и результаты медицинских исследований станут недоступными для представителей младшего медицинского персонала. Проблема в том, что при современной системе учета и хранения данных медицинские карты, как правило, находятся в регистратуре. Сотрудники, там работающие, имеют полный доступ к картам и могут посмотреть абсолютно любую не только по собственному интересу, но и по чьей-либо просьбе. Новая система хранения медицинских данных пациента подобную возможность полностью исключит.

Сроки реализации проекта по внедрению системы ЭМК

На самом деле, полноценное введение электронных медицинских карт больного и остановка ведения бумажных карт в клиниках было предрешено еще на этапе создания данной системы. К сожалению, столь перспективный проект уже давно находится в разработке из-за того, что постоянно возникают разнообразные препятствия.

В самом начале значимой проблемой явилась невозможность полноценного оснащения клиник соответствующими техническими средствами. Затем возникла потребность обучения персонала. На данный момент эта проблема практически решена, однако, имеет место необходимость обеспечения работы программы без сбоев. Предполагается, что и это препятствие будет устранено в ближайшем будущем. То есть, наиболее существенной является проблема оцифровки существующих бумажных форм из архива медицинских карт.

Экономическая выгода

Несмотря на то что первоначальные этапы введения системы электронных карт предполагают значительные затраты на внедрение, в последующем такая система позволит сэкономить намного больше денежных ресурсов. Дело в том, что ежегодно каждое медицинское учреждение тратит огромные средства на закупку разнообразной бумажной продукции. Конечно, введение системы электронных карт потребует больших затрат на электроэнергию, но общая экономия все же будет значительной.

Введение единого регламента ведения электронных карт пациента

На данный момент разработчики вышеупомянутой системы стремятся к осуществлению определенных мер для полноценной систематизации деятельности в сфере компьютеризации разнообразных медицинских центров, лечебных учреждений и поликлиник. Загвоздка состоит в том, что на данный момент разработан не один вариант электронной медицинской карты амбулаторного больного, а несколько. И возможных единых систем хранения тоже несколько.

Такие варианты находились в работе не только представителей медицинских учреждений и университетов, но и частных организаций. По заказу Министерства здравоохранения была создана специальная программа, позволяющая автоматизировать рабочее место врачей различных профилей.

Итогом стало то, что данную систему рекомендуют к внедрению в различных учреждениях медицинского профиля. Необходимость этого заключается в дальнейшей возможности интеграции большинства медицинских заведений в одну единую сеть. Таким образом, в ближайшем будущем ведение электронной медицинской карты позволит абсолютно каждому специалисту в считанные минуты получать доступ к информации о пациенте, пришедшем к нему на прием.

Несмотря на существующие недостатки и препятствия к введению системы ЭМК, разработчики стремятся к эффективному решению проблем и как можно более быстрому переходу от бумажных карт к электронным.

По заявлению Минздрава, в ближайшем будущем все пациенты будут иметь возможность пользоваться виртуальным личным кабинетом, а врачи смогут вносить историю болезни в электронную медицинскую карту. Благодаря такому новому направлению в развитии амбулаторного звена медицинской помощи, у обеих сторон появится больше свободного времени, за счет освобождения их от лишней бумажной работы. Кроме того, электронная медицинская карта существенно упрощает ведение статистики, ведь в результате она значительно облегчит и оптимизирует трудовую деятельность персонала больниц. Процесс лечения станет проще и быстрее.

Как работает электронная медицинская карта пациента?

На сегодняшний день практически все лечебно-профилактические учреждения оснащены компьютерами с соответствующим программным обеспечением. Многие больницы и поликлиники работают с ПО RoboMed, которое предлагает удобный и быстрый ввод, оперативную обработку и надежное хранение всей информации.

Одной из составляющих этого обеспечения является электронная медицинская карта. Ее интерфейс достаточно прост и удобен. Для того чтобы получить доступ к информации о том или ином пациенте, специалисту необходимо всего лишь набрать его ФИО в строке поиска. В случае, если программа выдаст одновременно несколько человек с идентичными персональными данными, то врач сможет сориентироваться по дате рождения или адресу проживания больного.

Также в электронной медицинской карте, если она полностью заполнена, хранится большое количество информации, касающейся определенного пациента. Благодаря ей можно легко и быстро просмотреть динамику посещений того или иного врача. Тут же записаны все ранее поставленные диагнозы, информация о переносимости лекарственных препаратов и другие важные данные.

Поскольку электронная медицинская карта входит в состав программного обеспечения RoboMed, то доступ к ней имеют все специалисты, работающие в конкретном медицинском учреждении. То есть, например, хирург, к которому обратился пациент, может изучить заключения, которые были написаны другими врачами, занимающимися лечением этого больного. В этой амбулаторной карте хранятся записи терапевта, гинеколога, ортопеда или любого другого специалиста. Ознакомиться с ними можно в режиме реального времени.

Преимущества

Тем, кто пользуется программным обеспечением RoboMed, а в частности виртуальным медицинским документом больного, достоинства этого нововведения становятся очевидны. Преимущества, которыми обладает электронная медицинская карта пациента, по сравнению с ее бумажным аналогом можно заметить уже при первом использовании. Дело в том, что практически все сотрудники медицинского учреждения, хорошо осведомлены насколько длительным и утомительным может быть процесс поиска необходимого экземпляра в картотеке. К тому же, имеют место случаи, когда он не приводит к желаемому результату. То есть необходимой карты конкретного пациента нет на месте.

При использовании электронного варианта, таких проблем не возникнет. Еще к недостаткам традиционных карт можно отнести тот факт, что их не всегда удается своевременно дополнить сведениями о проведенных лечебных процедурах и результатами анализов. Порой такое положение может существенно затруднить процесс взаимодействия с пациентами.

Кроме того, нередко случается, что мед.карта или результаты анализов теряются. Благодаря созданию электронной амбулаторной карты и пациент, и врач могут не беспокоиться об этом, так как все данные в полном объеме хранятся на облачных серверах. Делать записи в мед.карту можно на протяжении всей жизни человека. Это очень актуально, поскольку сам пациент может забыть или не знать, например, о том, что у него имеется аллергическая реакция на какое-либо лекарство. Электронная медицинская карта амбулаторного больного сохранит все эти сведения, в отличие от бумажного варианта, который может со временем истрепаться или затеряться.

Перспективы развития электронных карт

Все записи в электронной амбулаторной карте строго сгруппированы по темам. Каждый специалист сможет легко разобраться в информации, записанной ранее другим врачом. Для этого достаточно открыть необходимую вкладку. Электронные медицинские карты больных включают такие разделы:

первичный осмотр;
жалобы пациента;
осмотр профильных специалистов;
аппаратные и лабораторные обследования;
предварительный диагноз и т.д.

Вероятность повсеместного использования электронных амбулаторных карт возрастает с каждым днем, поскольку этот медицинский документ обладает рядом возможностей. Кпримеру, специалист может:

распечатать интересующую его информацию;
переслать по электронной почте карту в другое медицинское учреждение или специалисту;
поставить электронную подпись.

Также существует возможность удаления карты с возможностью дальнейшего ее восстановления. При этом срок давности перемещения документа в хранилище не имеет жестких ограничений. Благодаря всем вышеперечисленным преимуществам специалисты утверждают, что электронная медицинская карта амбулаторного больного в скором времени полностью вытеснит из оборота бумажные аналоги.

В чём выгода для пациента?

Преимущества электронной амбулаторной карты очевидны не только врачу, но и больному. Пациент ощущает насколько быстрее и проще стал процесс лечения. Больше нет необходимости терять время, стоя в очередях в регистратуру, для того чтобы получить свою историю болезни. Теперь вся информация о конкретном пациенте находится в облачном хранилище медицинского учреждения.

Кроме того, что явные преимущества получают больные, клиника и ее персонал также ощущает существенную выгоду от приобретения этой современной IT-системы. Так, например, благодаря использованию программного обеспечения RoboMed эффективность лечения становится выше за счет стандартизации и контроля каждого действия персонала. Данная система обладает такими преимуществами:

Рост рентабельности медицинского учреждения на 4-6 %. Этот эффект достигается путем обнаружения неэффективности действий персонала, оптимизации рабочих процессов и увеличения среднего чека.
Расширение клиентской базы. Этот процесс происходит благодаря улучшению качества лечения и уровня удовлетворенности пациентов. Клиент медицинского учреждения с большим желанием и лояльностью обращаются в дальнейшем за помощью.
Снижается уровень зависимости от смены персонала. Это обусловлено уменьшением периода адаптации новых специалистов. Благодаря работе программного обеспечения RoboMed все ошибки, которые допускают сотрудники, будут отображаться в системе в условиях реального времени. Как следствие — их можно вовремя зафиксировать и устранить.

Стоит сказать, что ПО было создано на основе отечественного и международного опыта. Эта IT-система была успешна протестирована во многих российских клиниках. В ходе ее использования она неоднократно подтвердила свою эффективность и стабильность работы в реальных условиях. Поэтому системой RoboMed, пользуются уже многие медицинские учреждения нашей страны.

Современным аналогом традиционной бумажной медицинской карты стала электронная медицинская карта пациента. В ней также фиксируются данные о посетителе, обо всех его визитах в клинику, указываются результаты обследований и другая необходимая информация, но эти данные можно хранить, дополнять и редактировать с большим удобством.

Электронная медицинская карта пациента как способ систематизации данных

В регионах средством систематизации информации, полученной со всех медицинских организаций области, которые используют систему обязательного медицинского страхования, является РИАМС - региональная информационно-аналитическая медицинская система. С помощью этой системы можно создать единую электронную медицинскую карту пациента. Например, если пациент проходит амбулаторно-поликлиническое лечение, в том числе стоматологическое, врач может внести данные об этом в его электронную медицинскую карту амбулаторного больного. Другой врач области, в свою очередь, при необходимости сможет в любое время ознакомиться с этими сведениями. Кроме того, он может внести в карту новые данные об оказанных услугах, о рекомендациях по дальнейшему лечению, о выписанных препаратах. В карту добавляется вся необходимая информация, включая лечение в санатории, обследование в диспансере, вызовы неотложной медицинской помощи.

Информация в электронной медицинской карте должна быть корректно структурирована. Самое основное вынесено на первую страницу. К основным сведениям относятся:

дата рождения
место проживания
полис ОМС
прикрепление к поликлинике
льготы, при наличии.

Необходимая медицинская информация тоже располагается на первой странице: группа крови, наличие аллергии, группа здоровья, случаи оказания медицинской помощи и поставленные диагнозы. Отдельно следует отметить, что не все врачи могут видеть данные о некоторых видах заболеваний. Например, сведения о психических болезнях, о болезнях, передающихся половым путем, открыты только для врачей данной специализации. Однако есть группа лиц, которые обладают неограниченными правами доступа ко всей информации, это связано, в частности, с особенностями работы экстренных служб и административных работников медицинской организации.

Расширенные данные об отдельном визите в клинику тоже можно получить с помощью электронной медицинской карты.

Использование электронного аналога бумажной карты позволяет сделать работу клиники и каждого отдельного ее сотрудника более продуктивной, благодаря предложенным инструментам. Удобство нового способа ведения документации не только в том, как информация хранится и отображается, но и в том, как вносятся новые данные. Например, во время постановки диагноза он не вписывается в карте вручную, а выбирается из меню, это позволяет избежать синонимии, когда специалисты называют одну и ту же болезнь по-разному. Варианты в меню приведены в соответствии с международным классификатором болезней. Это касается и лекарственных средств, ошибок в их названии тоже удастся избежать с помощью использования электронной карты.

Поскольку данные в единой электронной медицинско карте упорядочены и вводятся с использованием определенного шаблона, происходит существенная экономия времени. При заполнении какой-либо графы программа после введения двух-трех символов сама предлагает возможное продолжение, не приходится дописывать длинные термины до конца вручную.

Конечно же, в единой электронной медицинско карте можно учитывать и своеобразное протекание болезни у конкретного пациента, ведь каждый случай по-своему уникален, а каждый врач может по-своему охарактеризовать его. Специально для этого в программе есть возможность добавлять варианты в выпадающем меню самостоятельно, в соответствии с частотой использования той или иной формулировки.

Специальная формулировка, которую рекомендуется добавить в глоссарий, может относиться не к уникальному случаю, а, наоборот, к самому частотному. К примеру, известно, что к терапевту чаще всего обращаются из-за простуды, ОРВИ. Чтобы не тратить каждый раз время на заполнение карты, достаточно один раз создать соответствующий шаблон, и применять его каждый раз при осмотре. Это позволит избежать нудной работы, заставляющей врача каждый раз описывать одни и те же симптомы.

Фраза или термин, которые добавляются в словарик можно закрепить за конкретным полем, тогда в предложенных вариантах будут появляться только те, которые соответствуют тематике поля. Например, в графе «Анамнез заболевания» будут предлагаться только формулировки, которые соответствуют возможным ответам, полученным с помощью опроса пациента о его заболевании.

Ведение электронной медицинской карты делает процесс ее заполнения удобнее. А поскольку использование шаблонов упрощает набор текста, время, затрачиваемое на ведение карты, значительно экономится (на 70-80%). Сэкономленное время можно потратить на самое главное - на взаимодействие с пациентом. Это позволит оптимизировать процесс работы в клинике, повысить качество обслуживания.

Кроме того, электронная карта медицинского обслуживания позволяет врачу избежать возможных ошибок. Ведь электронная карта - это, в первую очередь, доступ к базе данных, в которой содержатся сведения о больном, о препаратах, которые были ему прописаны, о результатах его анализов. Все это может быть использовано для более подробного анализа состояния пациента и для постановки правильного диагноза в соответствии с федеральными и региональными стандартами.

Ведение интегрированной электронной медицинской карты

Интегрированная электронная медицинская карта - такой вид медицинской электронной карты, в котором все данные об одном пациенте объединяются в общем документе. Несколько клиник могут знакомиться с содержанием этого документа, вносить в него правки, дополнения.

Интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК) представляет собой объединение электронных персональных медицинских записей одного человека, их сбор и дальнейшее использование осуществляется медицинскими учреждениями.

Организовать ведение общих электронных медицинских карт могут, объединившись, несколько медицинских учреждений или орган, управляющий здравоохранением.

Эти организаторы перед началом внедрения нового вида карт должны обозначить способы управления системой. В дальнейшем они будут определять, кто может получить доступ к документам, отвечать за сохранность данных, за возможность обмена информацией между медицинскими организациями, за взаимодействие системы с другими продуктами и системами, с которыми работает врач.

Главная задача, которую ставит организация, внедряющая электронные карты, - повышение качества обслуживания пациентов с помощью грамотного управления медицинскими данными. Эти данные должны в процессе лечения дополняться, а затем храниться в доступном для медицинских работников месте.

Процесс ведения электронной медицинской карты регулируется интегрированным электронным медицинским архивом, который отслеживает поступление новой информации, ее обработку, дальнейшее хранение и передачу медицинским организациям.

Формирование документа и внесение в него новых данных не входит в зону ответственности архива, это обязанность клиник и их сотрудников. Для того чтобы архив предоставлял максимально полные сведения о больном, необходимо, чтобы сотрудники, вносящие данные в документы серьезно подошли к этому процессу, и не только добавили новую информацию, но и перенесли старые данные, хранящиеся в бумажных медицинских картах.

Для того чтобы информация в электронной медицинской карте соответствовала действительности, необходимо строго следить за тем, чтобы можно было четко понять к какому пациенту относится карта, кто внес данные о нем. Данные должны быть внесены с учетом общих правил.

Электронная медицинская карта доступна:

Медицинскому персоналу, в рамках Ст. 13 «Соблюдение врачебной Тайны» закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Ст. 10 «Специальные категории персональных данных» закона «О персональных данных»
Больному, с учетом Ст. 22 «Информация о состоянии здоровья» закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» и Ст. 14 «Право субъекта персональных данных на доступ к его персональным данным» закона «О персональных данных».

Данные из электронной медицинской карты не уничтожаются, они длительный период хранятся в системе, а доступ к ним ограничивается только после смерти больного, тогда они переносятся в архив.

Обучение сотрудников ведению электронной медицинской карты

Не все нововведения сотрудники принимают с энтузиазмом, это касается и внедрения электронной медицинской карты пациента. С ее появлением медицинским работникам нужно будет научиться вести документацию электронно, особенно это может вызвать отторжение у сотрудников старшего поколения.

Однако опыт показывает, что, несмотря на первую, возможно, негативную реакцию, сотрудники достаточно быстро привыкают, и через несколько месяцев уже более половины из них начинает вести документацию электронно. А через год уже вся клиника работает с электронными медицинскими картами.

Для грамотного введения нового формата карты в обиход, лучше делать это постепенно. По ходу внедрения электронных медицинских карт, сотрудники найдут в них множество преимуществ, например, сокращаются факты утери карт, содержащих важную информацию, которую невозможно восстановить, потому что она нигде не дублируется.

Когда не было возможности обеспечить компьютером рабочее место каждого врача, медсестрам приходилось продолжать вести документы в бумажном виде, а затем передавать их сотрудникам, которые вносили сведения в региональную информационно-аналитическую медицинскую систему. Но часть документов, хоть и незначительная, терялась, информация иногда искажалась при передаче от одного сотрудника к другому. Позже, когда техника стала доступнее, врачи и медсестры стали сразу во время визита пациента вести электронную медицинскую карту. Этот формат качественнее предыдущего, при его использовании допускается меньше неточностей.

Возможно, на первом этапе введения электронных медицинских карт работникам потребуется дополнительная мотивация в виде бонусов, составляющих до 10% от заработной платы. Если в клинике у персонала возникают трудности при работе с техникой, то начинать внедрение новой формы ведения документов следует с тех, для кого работа за компьютером не составляет труда. Чаще всего это более молодые сотрудники, которые с радостью возьмутся за освоение чего-то нового. Очень скоро они удостоверятся в удобстве электронной медицинской карты пациента, которая предоставляет комплексные данные о нем и облегчает процесс заполнения документов. Кроме того, бумажный документ может оказаться утрачен или испорчен, забыт в другой больнице. А электронный, при необходимости, легко можно распечатать.

Одними из первых к работе с электронной медицинской картой приступили сотрудники клиник. Система выполняет все необходимые им функции: формирует данные о визите пациента и о том, какое лечение или дополнительное обследование назначил врач.

Для сотрудников стационаров ведение электронной формы карты тоже оказалось удобным, они уже могли воспользоваться данными, внесенными поликлиниками, а также добавить свои записи, например, о проведенных операциях.

Врачи из разных клиник с помощью электронной медицинской карты могут передать друг другу данные о пациенте. Особенно это важно, когда речь идет о результатах рентгенологических и лабораторных исследований. Если сохранять в карте, которая доступна всем врачам, взаимодействующим с данным пациентом, сведения об этих результатах, то количество повторных исследований сокращается. Так, рентген повторно делают на 50% реже, а анализы сдают реже на 80%.

Возможно, вам будет интересно

В каких случаях можно получить медицинскую карту на руки? Правила ведения и хранения медицинской документации в частных и государственных клиниках.

По закону, каждый пациент поликлиники вправе получить полную информацию о результатах обследований. На деле же непросто не только вынести медицинскую карту из клиники, но даже взять ее в руки.

Документированная история вашего здоровья - один из залогов его благополучия в будущем. Это не красивая фраза, а мнение врачей. "Если у пациента электрокардиограмма выявила сердечную патологию, вплоть до признаков перенесенного инфаркта, кардиологу важно взглянуть на предыдущие кардиограммы пациента - от этого иногда зависит выбор стратегии лечения",- объясняет ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой "Поликлиники №1".

Старые кардиограммы, рентгеновские снимки, данные анализа крови и прочее - все это может понадобиться в любой момент, как только возникнут проблемы с самочувствием.

В советское время ведение медицинской истории гражданина на протяжении всей его жизни было делом естественным. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в медкарточку на "большой земле". Сейчас пациент может выбирать, лечиться ему в райполиклинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться корпоративным (либо самостоятельно приобретенным) полисом добровольного медицинского страхования (ДМС). Минусом этой свободы выбора стало то, что не все ею научились пользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваша карточка может сгинуть в любом как коммерческом, так и государственном медучреждении.

Помимо собственно медицинского аспекта медкарта важна в юридическом плане. Иногда она помогает выиграть дело в суде. Ваша медицинская "биография", тщательно задокументированная, позволяет решать спорные вопросы между пациентом, врачом и страховой компанией.

"Карта больного - досье не только на пациента, но и на врача",- подчеркивает Дмитрий Гринь. "Ее может затребовать страховая компания, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента,- добавляет директор департамента личного страхования САК "Энергогарант" Наталия Клименко.- Врач-эксперт компании проанализирует, правильно ли была оказана пациенту помощь".

Карточные правила
В поликлинике после каждого визита в карту больного вносятся краткие медицинские сведения.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную форму. Карта состоит из бланков для долговременной информации: лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств (эти бланки прикреплены к обложке карты). Также в карте находятся бланки для оперативной информации, содержащие записи первичного и последующих обращений пациента к специалистам. Бланки оперативной информации, заполняемые при вызове врача на дом, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.
Выписка из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного включает следующие пункты: полный диагноз, краткий анамнез, диагностические исследования, описание течения болезни, состояние при поступлении и выписке (для стационарного больного), лечебные и трудовые рекомендации.

Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 "О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…", медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.

Однако фразу "вашей карты нет на месте" от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы - пустой звук.

"Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет".

Оборот медицинских документов - это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.

Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.

А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.

В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них "с концами" в результате того, что ее получает на руки сам больной.

"Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю "всей своей жизни", спрячет дома в надежное место, а потом забудет",- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.

В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.

Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из "Поликлиники №1", в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача - права электронной подписи медики у нас пока не имеют.

Главное же - если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет ("вас много, а я в регистратуре одна"), то в коммерческой клинике это происходит редко.

"Карта - это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом - мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись".

По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.

Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО "Медицина" корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.

А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить - снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.

Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.

Впрочем, и "непосредственное ознакомление с медицинской документацией" закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.

"Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы".

"Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория "вязких" пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту - прием затянется навечно".

Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. "Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно",- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов "Князев и партнеры" Александр Арутюнов.

Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования - на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.

Буква закона
Согласно Статье 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан".
"При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на...сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении", "информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство", а также на "отказ от медицинского вмешательства". Кроме того, по статье 31 того же закона "каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных недееспособными,- их законным представителям". "Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны".

Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру "с нового места обслуживания". Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.

Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники - №96 и№186 - и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.

В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.

В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании "Ренессанс страхование" рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.

Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники - и если он сказал "нет", страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию - а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в "Ренессанс страховании", то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.

И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.

По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.

Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. "Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер - его личное дело".

Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос "для чего?" последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", само название которой уже звучит как ответ: "Право граждан на информацию о состоянии здоровья".

Ольга Карпова

Статья предоставлена журналом

Обсуждение

Приказ №255, а не 225

22.12.2008 14:13:30, Елена

Какую ответственность несёт поликлиника за утерю амбулаторной карты?

19.03.2008 17:37:24, Любовь

Спасибо за статью! Важно, что вы указали статью, на основании которой можно требовать выписку. В клинике "Семейный доктор" (Москва, Воронцовская ул,19А) за "оформление выписки" требуют 450 рублей! После ссылок на 31 статью менеджер сдался и сказал что "для клиники 450 рублей не деньги и, если для вас принципиально, мы выдадим вам выписку бесплатно".

14.08.2007 18:27:17, Андрей

Комментировать статью "История с болезнями: медицинская карта пациента"

У нас карту забрали уже из взрослой поликлиники. Я сама ее перетащила из детской (надо каждый месяц было рецепты выписывать) и через месяц не обнаружила.

Обсуждение

Только-только из военкомата. На всякий случай взяла в военкомате запрос, в поликлинике сказали, не нужен. Так написали выписку
Удачи Вам на взрослом мсэ!
Если не будет трудно, напишите, как все прошло
Нам через год, уже морально готовлюсь(

У нас карту забрали уже из взрослой поликлиники. Я сама ее перетащила из детской (надо каждый месяц было рецепты выписывать) и через месяц не обнаружила. Оказалось, что военкомат затребовал, хотя туда наш соцпедагог писал письмо, мы справки собирали, на комиссии не являлись, сообщали про состояние, но все равно. И вернулась она через полгода!!!

У сына первая пожизненная группа, нет сомнений в пригодности, но вот ведь...

Как вам поступить - в свою поликлинику, у нас карты в руки не дают.

Ситуация такая, потеряли в поликлинике мою карту, а в ней результаты ЭХОКГ, ЭКГ, выписки за 5 лет из больниц, и очень много посещений хирурга, эндокринолога, кардиолога, терапевтов...

Обсуждение

к заведующей поликлиники идти и жаловаться, большая вероятность, что ее найдут, а если не найдут то да в департамент жаловаться

В департамент здравоохранения, в свою страховую написать письма с объяснением ситуаций. А лучше с главврача начать. П-ку ждет штраф за потерянную карту, поэтому найдут все очень быстро.

И в карте ничего лишнего не было. Только этот вклеенный листок. Знаю что карту в школу не обязательно, но школа и учитель хорошие, поэтому там не хочу создавать проблемы на пустом...

Обсуждение

Всем большое спасибо за поддержку. Я просто всегда очень эмоционально все воспринимаю,особенно если это касается детей.Врач наша не вникает в формы устройства детей, приемный и все. Сегодня сказала, ну раз у вас тайна как-нибудь удалите. Муж отзвонился что уже все удалил и почти не заметно. А врач все сделала как всегда, не задумываясь. Так что зря я ее подозревала во вредности.

Можете напомнить, что врачу запрещено разглашать тайну усыновления ребенка.Просто почитайте и распечатайте документы, где про это написано.С ними и идите на прием.Дополнительная информация об усыновлении вносится только по просьбе усыновителей, если они настаивают и считают, что им это нужно.Оформляется это сложно, т.к. возможны судебные иски.Никто меня никогда не просил подобное указать.От любого обследования и лечения можно отказаться, такие дети никак не ущемляются при приеме в школу.Амбулаторные карты усыновленных никак специально не помечаются.

03.09.2014 20:55:21, doc-doc

Карту из поликлиники заполненную для военкомата дадут на руки под роспись и вы сами ее карты централизованно под опись поликлиники передают в военкомат. с собой ничего...

Правильное заполнение амбулаторной карты пациента имеет большое значение для врачей, так как именно в ней сохраняется вся информация о заболевании человека. Также карта становится доказательством при судебных разбирательствах, если таковые возникают. С помощью данного документа производится медицинская экспертиза, проверка работы специалистов. Для застрахованных людей медицинская карта станет подтверждением страхового случая.

Действующая форма карты

В 2015 году Министерством здравоохранения России был издан новый приказ («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях, и порядка их заполнения»), согласно которому произошло обновление всей медицинской документации и правил ее заполнения. Этот приказ имеет большое значение, так как он позволил медицинским учреждениям осуществлять преемственность между собой.

Новая амбулаторная карта претерпела сильные изменения. Она содержит более подробную информацию о больном человеке, так как в ней появилась конкретика пунктов и подпунктов. Их нужно заполнять в обязательном порядке. До 2014 года записи, касающиеся пациента, производились разными врачами не столь развернуто. Приказ обязывает осуществлять запись информации о консультации врачей, заведующих. Обязательно фиксирование заседания комиссии врачей-специалистов. Специалисты в медицинском учреждении обязаны вести учет по облучению пациента рентгеном. Если больному человеку необходимо обратиться за помощью в какое-либо специализированное подразделение, то там заполняется другая форма амбулаторной карты больного.

Правила заполнения

Во время самого первого посещения медицинского учреждения сотрудник в регистратуре заполняет титульный лист оформляемой карты. В титульном листе содержится подробная информация о пациенте. Записи в самой амбулаторной медицинской карте будут заполняться непосредственно медицинскими специалистами. Работники учреждения, которые имеют среднее медицинское образование, занимаются внесением информации в журнал учета больных, которые получают помощь.

На титульном листе документа указывается порядковый номер карты больного человека. Если он имеет право на ряд социальных услуг, то рядом с номером указывают букву «Л». Во время приема врач должен указать дату посещения. Также запись должна отражать характер заболевания, различные мероприятия по диагностированию и лечению, которые осуществляют специалисты. Во время описания болезни необходимо указать причину ее появления. Например, отравление, несчастный случай и прочее. Все записи должны иметь хронологическую последовательность. Врач обязан делать записи в карте по каждому визиту пациента. Запись на территории РФ обязательно должна осуществляться на русском языке (аккуратно и без каких-либо сокращений). Однако наименования препаратов можно писать латиницей. Если врач допустил ошибку, то ее необходимо исправить сразу, а затем заверить данное место в тексте печатью и подписью. У каждого врача есть своя именная печать, посредством которой осуществляются такие действия. Образец амбулаторной карты представлен ниже.

У кого-то карта толще, у кого-то тоньше. Все зависит от количества перенесенных заболеваний и посещений специалистов. Полнота описаний картины заболевания и симптомов поможет поставить наиболее правильный диагноз больному человеку. Иногда для постановки диагноза необходима консультация нескольких врачей различной специализации. В подавляющем большинстве случаев нужна информация об анализах человека. Все эти данные должны отображаться в медицинской карте. На основании заключения узких специалистов терапевт сможет поставить правильный диагноз. Часто случается, что симптомы и боли у человека могут относиться сразу к нескольким видам болезней. Поэтому необходимо исключить все недуги, которых нет у конкретного больного.

Заполнение титульного листа

Титульный лист амбулаторной карты формы 025/У должен быть заполнен подробно. Для заполнения человек должен представить сотруднику паспорт, если он является гражданином России. Если он моряк, то подойдет удостоверение моряка. Служащим в армии нужно представить удостоверение военнослужащего Российской Федерации. Если в поликлинику обратился иностранный гражданин, то он имеет право представить свой паспорт или другой документ, удостоверяющий личность и указанный в Международном договоре. Для посещения медицинского учреждения беженцу необходимо использовать ходатайство, а также удостоверение беженца. В поликлинику могут обратиться лица без гражданства. Для них обязательным документом является разрешение на временное проживание.

Должность и место работы пациента указываются в обязательном порядке, но со слов человека (справки с работы не требуются). Также сотрудники регистратуры во время оформления амбулаторной карты дополнительно запрашивают ИНН и СНИЛС. Заполнение титульного листа не является сложной процедурой, так как мелким шрифтом прописаны подсказки об информации в каждой графе. Чтобы посетить участкового лечащего врача, человеку необходимо предоставить сведения о месте проживания. В зависимости от адреса, пациента записывают к определенному врачу, так как происходит разделение территории по улицам. Иногда человек обращается в поликлинику по месту жительства, а не по месту регистрации. Такие действия не запрещены законом. Человек может быть зарегистрирован в одном городе, а проживать в другом.

Электронная карта

Электронная карта амбулаторного больного еще не закреплена на законодательном уровне, но уже начала функционировать. На сегодняшний день происходит пилотный запуск проекта. Электронная карта будет полезной, так как позволит хранить информацию на цифровых носителях. Также она поможет слаженной работе различных медицинских учреждений, например, поликлиники и стационара. Также электронная карта станет возможностью для обмена опытом между специалистами одного направления.

Данный сервис будет предназначаться для хранения всей информации. Доступ может быть предоставлен только авторизованным в данной программе лицам. Также электронная медицинская карта амбулаторного больного будет содержать в себе всю информацию из различных медицинских учреждений, куда обращался этот человек. Чтобы вся информация о посещении больным поликлиники сохранялась в системе, необходимо ее правильно вводить и фиксировать.

Электронная карта будет содержать в себе следующую информацию о пациенте:

Анамнез.
Дни обращений в поликлинику.
Заболевания.
Хирургические вмешательства.
Направления в другие медицинские учреждения для проведения диагностики, лечения и так далее. Их данные.
Вакцинация.
Болезни, которые имеют социальное значение.
Инвалидность, причина ее появления.

Так как данная информация является персональной, то необходима защита от несанкционированного вмешательства. Для этого используется электронная подпись работника.

Лица, пользующиеся программой:

Медицинские учреждения, врачи, специалисты. Работники медучреждений, которые пользуются программой, обязаны соблюдать врачебную тайну. Также они занимаются внесением информации в электронную карту.
Пациенты. Имеют доступ только к своей медицинской карте.
Другие лица, которым может быть предоставлена обезличенная информация для статистики, анализа, а также для дальнейшего планирования действий в области здравоохранения.

Качество заполнения карты

Закон Минздрава РФ не прописывает конкретное содержание записей специалистов в амбулаторной карте, но все они должны иметь определенную последовательность, быть обдуманными и логичными. Чтобы не было замечаний со стороны контролирующих органов, необходимо подробно описывать все жалобы пациента. Нужно указывать, сколько дней прошло с момента возникновения болей и дискомфорта до первого посещения врача. Доктор обязан охарактеризовать заболевание, указать на состояние человека на момент посещения. Диагноз необходимо указывать в соответствии с международной классификацией всех болезней. Также важно описать сопутствующие заболевания, которыми страдает пациент.

Запись специалиста должна включать в себя перечень препаратов для лечения больного человека, направления к другим специалистам, результаты обследований, информацию о предоставлении больничного листа, различных справок, а также информацию о наличии льгот у пациента.

Таким же образом в карте амбулаторного больного специалист должен заполнить правильно каждое посещение пациента. Также карта должна содержать подпись о разрешении человека на медицинское вмешательство либо его отказ.

Во время повторного визита человека врач должен осуществить описание в том же порядке. Но также важно сделать акцент на изменениях, которые произошли после первого визита больного человека. В амбулаторную карту пациента нужно вносить данные об эпикризах, консультациях, заключениях специалистов. Если больной человек умирает, то специалист должен оформить посмертный эпикриз. В него вносится вся информация о ранее перенесенных болезнях, хирургическом вмешательстве, и выставляется причина смерти. После этого выписывается свидетельство о смерти родственникам данного человека. Бывают ситуации, когда сложно определить причину наступления смерти. Данные из карты могут помочь специалистам в этом разобраться.

Доступ к медицинской карте

Информация, которая содержится в амбулаторной карте пациента, является врачебной тайной. Разглашать ее запрещено законом, если даже человек умер. Факт обращения человека к медицинскому специалисту также не разглашается. Закон разрешает определенным лицам предоставлять сведения о пациентах без их ведома. Это законно в таких случаях:

Пациент несовершеннолетний или неспособный выразить свою волю.
Выявленное инфекционное заболевание может вызвать эпидемию или повлечь заражение людей, бывших с больным в контакте (например, при выявлении венерических недугов в обязательном порядке проверяются все, кто имел с пациентом половую связь).
Заболевание пациента может повлиять на ход уголовного расследования.

Однако адвокаты, юристы, работодатели, нотариусы не имеют права получать информацию из карты без разрешения самого пациента.

Права пациента

Пациенты и их законные представители обладают правом получать информацию из карты. Исходя из полученных данных, они также могут получать консультативную помощь от других специалистов. Также пациент обладает правом получения копий медицинской информации, но только после письменного заявления. Сотрудники медицинских учреждений не имеют права отказывать в предоставлении данной информации, так как оснований для этого нет. В заявлении пациенту не нужно описывать причину или цели, чтобы получить выписку из амбулаторной карты. Плата за осуществление ксерокопирования информации не должна взиматься. Сотрудник должен зарегистрировать в журнале наличие заявления для отчетности. На данный момент закон не предусмотрел выдачу оригинала амбулаторной карты.

Если по каким-либо причинам больной человек не может самостоятельно получить копию карты, то он может написать доверенность на другое лицо. Если же сотрудники отказывают в предоставлении информации клиенту, то данные действия могут повлечь за собой административную или уголовную ответственность. Также существует уголовная ответственность за предоставление неполной или ложной информации пациенту.

Особенности

Множество пациентов недовольны новой формой амбулаторной карты и установленными правилами. Они задаются вопросом, почему нельзя получить оригинал своей собственной карты. Минздрав разъясняет, что амбулаторная карта предназначена только для медицинских работников и их коллег, чтобы лечение осуществлялось профессионально. От ее нахождения на предназначенном для нее месте зависит упорядоченность в базе данных. Если пациенту необходима информация, то сотрудник всегда может предоставить копию данных. Медицинское учреждение выдает амбулаторную карту человеку на руки при его переезде и откреплении от поликлиники. В других ситуациях карта должна оставаться в медицинском учреждении, так как она является собственностью поликлиники.

Выписки

Медицинская карта есть у каждого человека, так как она заводится на имя малыша сразу после его рождения. Иногда человеку необходима выписка из амбулаторной карты. Данный документ носит название "справка 027/У". Часто эту справку запрашивают в детских садах, при поступлении ребенка в школу, а также на рабочем месте. На работе данный документ могут запросить, чтобы удостовериться, что человек действительно болел в какой-то промежуток времени.

Получение документа происходит быстро. Необходимо обратиться за помощью к терапевту или педиатру своего участка. На основании информации, содержащейся в медицинской карте, будет оформлена справка. Чтобы она стала действительной, необходимо поставить несколько печатей. Сложность в получении выписки из амбулаторной карты может быть только при наличии множества болезней, так как часто врач должен описать их все.

Иногда получение справки растягивается на пару дней. Это может быть связано с отсутствием на рабочем месте специалистов, заверяющих выписку. Печати ставит не лечащий врач, а другой сотрудник. Однако во многих поликлиниках для этого выделен специальный сотрудник или данная процедура поручена работникам регистратуры. Они всегда присутствуют на своем рабочем месте, поэтому с заверением выписки проблем не возникает. Образец выписки из амбулаторной карты представлен ниже.

Заключение

Медицинская карта является обязательным документом для всех людей, обратившихся в поликлинику для получения медицинской помощи. Бланк амбулаторной карты заводится в регистратуре. Для его оформления человек должен представить необходимые документы. Информация, которая содержится в медицинской карте, является врачебной тайной. Получать на руки оригинал карты пациенты не могут. При необходимости сотрудник может сделать ксерокопию всех данных или выдать выписку. При предоставлении ложной или неполной информации сотрудников ждет административная или уголовная ответственность. Юристы, адвокаты и нотариусы без согласия самого пациента не имеют права получать информацию из амбулаторной карты.

Начала свое действие электронная медицинская карта, которая поможет систематизировать и объединить всю информацию о болезнях и лечении каждого пациента.